母儿血型不合
之前我们探讨过rhd血型不合引起的胎儿和新生儿溶血(hemolytic disease of the fetus and newborn, hdfn)，这是一个后果很严重，但是可以通过一些措施来预防和改善的母胎疾病。
那我们提高警惕来防住它就万事大吉了吗？——那可能是想多了。
在广阔的红细胞表面，rhd抗原它不是一个人在战斗。还有很多直系或嫡系的抗原兄弟，只不过没有rhd那么有名，而且作妖（引起溶血）的概率也没有那么大罢了。
有些情况虽然我们职业生涯里可能是十年一遇，但一旦遇到了，只有知己知彼，方（有可能）能战胜。所以我们今天来了解一些相对少见的情况，一起来储备知识，万一遇到了，才能有力量~
红细胞抗原和抗体
第一步还是必须了解对方长什么样，是干什么的，什么情况下会作妖。目前，我们已经识别出35种血型系统，342种红细胞抗原（其实还在增加）。一个基因及其同源基因对应一种血型系统，一种血型系统可能包含一种或者多种红细胞抗原。 红细胞表面存在多种血型抗原系统，由相应基因进行编码，是相应抗体或者某些微生物识别与结合的“靶子”。 为何会存在如此多的血型系统以及红细胞抗原多样性的原因仍然没有明确的答案，有可能是人类进化过程中亿万次物竞天择-基因突变-适者生存的筛选结果。某些微生物（比如疟原虫）是以红细胞表面抗原作为跳板入侵的，可以抵御入侵的抗原就被慢慢选择并传递下来，比如abo、mns、duffy等血型系统的某些抗原。
基因突变是随机的，自然选择是不可控的（至少上古时代是这样），出现一些病理性的问题很难说是bug还是另一个进化和适应的过程——比如让我们头疼的母儿血型不合hdfn。
hdfn是指由于母体存在抗胎儿红细胞抗原的同种抗体导致胎儿或新生儿红细胞破坏，即溶血。
这短短一句话包括很多信息和条件：
必要条件是母体红细胞所不表达的抗原进入母体
（这些抗原可能是其他人的红细胞，也可能是某些细菌、病毒、微生物）
刺激母体产生抗体
（比如量太少就有可能刺激不出来）
抗体能够穿越胎盘到达胎儿
（有些不能透过，有些被扣留在胎盘中）
胎儿红细胞表面的该抗原和母亲的不同
（也就是娃儿因为父亲的遗传物质而表达了母体不表达的抗原，撞在了抗体的“枪口上”）
胎儿红细胞表面成熟且完整的表达了抗体所要“攻击”的红细胞抗原
（有些抗原在胎儿期不成熟甚至不表达，抗体进到胎儿体内也“不认识”）
胎儿红细胞抗原结合的抗体可以引起溶血
（有些发生了抗原-抗体结合，但是不会导致红细胞被破坏）
因此，但凡不能满足这些条件任一一项的血型抗体都不会导致hdfn，即使存在，也不必要进行特殊的监测和处理。
大浪淘沙之后，目前认为可能引起hdfn的血型系统主要包括：abo，rh，mnss，kell，duffy，kidd等。其他还有colton，globoside，vel等更少见的，要是遇到了约等于中彩票了。重要的是，当症状高度可疑hdfn而又没有常见血型（abo、rhd血型等）不合的时候，你要想到可能是“中彩票”了。
abo和rh血型系统相关
每种血型系统家族中可能包含多种抗原，每种抗原有它的“脾气”，有的抗原性强，有的抗原性弱，有的一点就炸，有的呼之不应，我们今天就说几种相对多见的、容易“惹祸”的。 首先是我们最常用于定血型的abo血型和rh血型。
abo血型系统
我们知道，在不同abo血型的人体内是存在所谓的天然抗体的，也就是a型血人体内存在抗-b抗体，b型血人体内存在抗-a抗体，o型血人存在抗-a以及抗-b抗体。其实这“天然抗体”不是天生存在的，通常是在出生后一年内，由于暴露于胃肠道中与a和b抗原结构相似的细菌性抗原（即分子拟态）而产生的igm抗体。这种igm抗体是不可通过胎盘的，因此，并不是引起的hdfn的“凶手”。
然而，部分人体内是存在igg抗体的，最常见于o型血人群，是引起abo血型不合溶血病的“真凶”，当她们怀有非o型血胎儿的时候，抗-a/b igg抗体就可能通过胎盘与胎儿红细胞发生抗原-抗体反应。
注意：抗-a/b igg抗体是不需要输血、妊娠等致敏事件发生的，因此在第一次妊娠的时候，抗原抗体反应就可能发生。
但是由于胎儿期红细胞表面的a/b抗原并未完全成熟表达，并且攻击靶点也不止是红细胞等原因，abo不相容导致的严重溶血更常见于新生儿，很少见于胎儿，而且程度绝大多数较轻。
注意：少见，并不意味着不会发生！！偶尔也会遇到严重溶血导致胎儿水肿的abo血型不合，这可能与母体抗体滴度、胎儿抗原表达及其成熟度以及人种有关。
abo血型不合发生概率相对低、症状轻，同时也没有有效的阻断和预防措施，因此常规检查孕妇的抗a/b igg抗体滴度的最大作用，或许是让孕妇感到焦虑害怕。
o型血抗-a/b igg，查或不查，你有答案了吗？（图片来源于网络）
此处提起孕期中药治疗的朋友们，抱歉我暂时没有找到可以说服我的证据，因此大家仁者见仁。
rh血型系统
rh血型系统主要的五种抗原分别由rhd基因和rhce基因编码，抗原性的强弱次序是d＞e＞c＞c＞e＞d。然而，由于d抗原的抗原性强，容易产生抗d抗体，故绝大多数仍以抗d抗体引起者占首位。 rhd抗原rhd血型不合hdfn是最常见的，也是我们最重视的。相关内容见《rh血型不合溶血病》。
这里要补充一下的是关于孕次与发病的关系，与abo血型不同，rhd血型不合溶血病很少发生在初孕妇，但仍有约1%的发病率，除了既往非同型血型输注、可能致敏事件后未使用抗-d免疫球蛋白、孕中晚期胎-母输血以外，还有一个可能的原因：
我们称为“外祖母”学说：rhd阴性血型孕妇的母亲（也就是胎儿的外祖母）是rhd阳性血型（d-d），因而孕妇在胎儿时期可能被其母亲的rhd阳性红细胞致敏，进而导致孕妇本人从出生起就是“天然”的被致敏状态。
因此，对于rhd阴性血型的孕妇，无论孕次产次，首次产检时，都应进行抗d抗体的筛查，尽早筛出高危人群加强监管。
部分d或弱d抗原d抗原也不简单，存在一些变异形式，包括部分d、弱d、rh mod、d(u)和del等几十种。由于种种基因突变缺失导致的d抗原表达强度减弱（弱d、del）或者表达不完整（部分d），使得他们的红细胞既有可能产生抗-d抗体，也有可能使得rhd阴性者产生抗-d抗体，因此在妊娠期间应当做rhd阴性血型孕妇对待，包括输血和血型不合溶血病的三级预防策略。（啥是三级预防，请回顾：rh血型不合溶血病）
即使变异了，也请继续把它们都当成“熊猫”。 虽然在理论探索中仍然有争议，但是从安全的角度考虑，现阶段一般认为当这些变异型个体作为受血者时，宜被视为rhd阴性受血者; 而作为供血者而言,应该被看做 rhd阳性供者（下图）。
从安全角度考虑，d抗原变异型在作为供血者和受血者时需区别对待。（表情来自emoji）
常规使用的血清学检测方法在对这些变异类型进行血型鉴定时，也会有假阳性或者假阴性的发生。遇到这些变异情况时，具体类型及输血等相关问题，建议与输血科深入沟通和请教。 rhc/ce/e抗原除rhd抗原外，在我国人群中最有临床意义的rh血型抗原是“c”和“e”，这与抗原强度和基因频率有关，我国人rh血型基因型以ccdee为多，因此由抗e、抗c所致的新生儿溶血病就相对较多。
这些rh血型的遗传特性和溶血作用与rhd类似，也需要发生致敏事件。
由于这些rh血型比rhd更“熊猫”，而且血型检测并不常规对它们进行定性，这个人群更有可能接受相异血型的输血或者妊娠相异血型的胎儿，同时目前也没有抗-e/e/c/c免疫球蛋白作“解药”，因此临床处理往往更加棘手。
随着我们对rhd血型不合问题的重视及预防措施的完善，rhd相关的hdfn问题发生率逐步下降，而相应的，rhe、rhc导致hdfn的问题就逐步浮现。
做不到一级预防，那么我们只能多根弦，当有疑似hdfn却又与abo、rhd无关时，想到这些更稀有“熊猫”的存在。
只有想到，你才会去关注，你才会去做相关检查。
其他类型rhce变异型、rhg抗原、rh空表型，是rh系统里的更为罕见的“坑”。
说起来貌似轻松愉快，其实变异种类和形式细究起来也是非常让人头大的，我们先知道有这些问题的存在，等真的遇到了，具体情况再具体分析。（图片来源于网络） rhce变异型与d抗原会“变脸”一样，c/e系列抗原也会产生变异型，而且常规血清学抗原分型手段可能无法检出改变后的c或e抗原。因此，当这些rhce变异型血型的女性输注采用标准表型检测匹配的红细胞时，也有致敏的风险，在未来妊娠的过程中可能出现hdfn。
这些变异型可能在镰状细胞贫血的患者中可能更为常见，在遇到这些患者是应该加以关注。
rhg抗原rhg抗原表达于携带rhc和/或rhd抗原的红细胞上，存在抗-g抗体时可能表现为“c d”，也就是同时可能有抗-c和抗-d的表现。然而，表现只是表现，实质上抗-g/c/d三者是不同的抗体。抗-g抗体≠抗-d抗体 抗-c抗体。
区分妊娠女性究竟是存在抗-g还是真正的同时存在抗-c抗体 抗-d抗体具有重要的临床意义：
有抗-g的女性可能是没有抗-d抗体的rhd阴性血型，尽管她表现为存在“抗d 抗c”，但是她可以接受抗-d免疫球蛋白。
这个比较绕，但却应该了解。
rh空表型rh空表型是指缺乏所有rh抗原，非常罕见。
rh空表型的个体可能产生针对常见rh抗原的一种或多种抗体，输血时极其难以获取相容性血液，同时也可能产生hdfn。
可惜的是，目前对这也没啥一级预防手段。（啥是“一级预防”，请回顾：rh血型不合溶血病）
因此，临床高度可疑母儿血型不合所致hdfn时，不要翻翻abo和rhd血型检测结果就去排除，多想一步，抓住“熊猫中的熊猫”，说不定下一个福尔摩斯就是你。
（图片来源于网络）
同时，还要警惕几种抗原或抗体“共犯”的情况，每种抗原是独立的，它们之间可能不存在非此即彼的关系。
罕见并不等于此生不见，毕竟你我都是刀尖上的舞者，保持高度的警惕永远都不会是错。
关于abo和rh血型系统相关问题就先探讨至此。下次我们在简单说说可能引起hdfn的其他“常见”的罕见血型。
题图来自：网络
文献
1. denom me, g.a., et al., partial d, weak d types, and novel rhdalleles among 33,864 multiethnic patients: implications for anti-dalloimmunization and prevention. transfusion, 2005. 45(10): p. 1554-60.
2. muller, c.l., j.l.schucker, and f.n. boctor, when anti-gand anti-c antibodies masquerade as anti-d antibody. j matern fetalneonatal med, 2011. 24(1): p. 193-4.
3. daniels, g. andm.e. reid, blood groups: the past 50years. transfusion, 2010. 50(2):p. 281-9.
4. lynne uhl，red blood cell antigens and antibodies.uptodate.
5. kenneth jmoise jr, melanie skennedy, management of non-rhd red blood cell alloantibodiesduring pregnancy.uptodate.
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