血栓是什么
作者：天津医科大学肿瘤医院检验科 王旭
近日，环球公众号上一篇题名“崴脚12天后突然离世，原来是死于这种病”的文章引起了不少关注，其实这种病常发生在我们身边，那就是深静脉血栓。
深静脉静脉血栓形成（dvt）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pe），急性肺栓塞可使人在短短几分钟内死亡。dvt与pe统称为静脉栓塞（vte），是同种疾病在不同阶段的表现形式。dvt的主要不良后果是pe和血栓后综合征（pts），它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
自从1865年trousseau首次报道肿瘤与vte的关系后，人们进行了大量的调查研究，发现与非肿瘤患者相比，肿瘤患者vte风险增加约6倍，占所有新诊断vte的20%。而且无明显诱因的vte患者之后患肿瘤的几率较普通人明显升高。vte是住院肿瘤患者第二大死因，尸检显示肿瘤患者vte率高达50%。
血栓这么可怕，那么我们怎么知道自己是不是长了血栓呢？首先我们先来了解一下dvt的症状：急性dvt主要表现为患肢突然肿胀、疼痛，用手按压后出现一个坑，皮肤温度增高，在小腿内侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。当血栓位于小腿肌肉静脉中，伸直腿勾脚时小腿后侧肌群疼痛。有时静脉血栓是没有症状的，但是血栓脱落到肺部形成肺栓塞时可出现突然胸痛、呼吸困难和晕厥，如果出现上述症状不要认为没什么大事而忽视它，请立即前往医院进行相关的检查。
dvt急性期指发病14天以内，在确诊后正规进行抗凝治疗一般被堵塞的血管可以再通；发病15-30天称为亚急性期；如果发病超过30天则进入慢性期，单纯抗凝治疗效果不佳，可能需要导管溶栓等治疗。未在急性期进行治疗的患者发展为血栓后综合征的可能性就更大，不同程度影响生活质量。所以我们要尽早发现身体的异常，早期就医对于血栓的预后是很有帮助的。
静脉血栓的危险因素有很多，如吸烟、肥胖、高龄、口服避孕药、长时间乘坐交通工具、损伤、骨折、脑卒中或瘫痪长期卧床等；肿瘤患者作为静脉血栓的高危人群，还有些因素可增加静脉血栓的风险[1]：
1、 不同肿瘤患vte的风险不同，比较常见的伴发血栓的肿瘤有脑肿瘤、胰腺癌、肺癌、卵巢癌、淋巴瘤、膀胱癌和睾丸癌等；
2、 手术会增加vte的患病风险，手术损伤血管内皮，可激活凝血因子，使血液处于高凝状态更容易发生静脉血栓；
3、 化疗：化疗药物的使用会破坏血管内皮，使血液处于高凝状态，有的还会使pc缺乏和抗凝血酶iii减少，发生血栓风险增大；
4、 某些抗血管生成的药物：如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺等也会使vte发病率升高；
5、 中心静脉置管：肿瘤患者需要频繁静脉输液，因此多数患者需留置静脉导管，导管可损伤血管内皮。如果导管放置的位置欠佳可能还会导致血液瘀滞，加大静脉血栓的风险；
静脉血栓的治疗与监测：
静脉血栓主要的治疗方式是抗凝药物治疗，常见的药物有华法林、肝素、低分子肝素，以及新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯、阿加曲班等。
1、华法林：华法林通过拮抗维生素k而起到抗凝作用，许多食物如胡萝卜、西蓝花、动物肝脏和绿叶蔬菜含有较多维生素k会降低华法林的抗凝作用；而柚子、鱼肝油、银杏、丹参等会增强华法林的抗凝作用。还有许多药物也会影响该药的抗凝作用，所以使用华法林的患者需要定期检测凝血酶原时间和inr，治疗期inr一般控制在2-3为宜。
2、普通肝素治疗：普通肝素通过抑制多个凝血因子来达到抗凝的作用，使用肝素需要监测aptt，治疗期控制在正常的1.5-2.5倍为宜。
3、低分子肝素：指南针对伴有静脉血栓的肿瘤患者推荐首选低分子肝素进行抗凝治疗。低分子肝素作用的主要靶点为xa因子和iia因子，不需要常规监测，但在老年人、肥胖或者肾脏功能不良的患者也需要注意剂量的控制，可采用抗xa因子活性来监测。
另外，值得注意的还有两个监测项目与抗凝治疗效果与预后很有关系：
1、抗凝血酶ⅲ（atⅲ）：肝素和低分子肝素都需要通过与atⅲ来起到强大的抗凝功能，但是随着肝素和低分子肝素长期使用atⅲ被消耗，如果atⅲ<60%肝素活性减低，<40%活性减低约一半，<20%肝素无效！这时即使再加大肝素剂量也阻挡不住血栓的形成，必须更换不同机制的抗凝药物（如阿加曲班）。
2、d-二聚体：肿瘤患者血栓再发的风险较普通患者大，与肿瘤类型、肿瘤进展以及静脉血流不畅有关。抗凝停药后d-二聚体逐渐降低并维持在正常范围血栓再发风险小，如果d-二聚体逐渐升高或者居高不下，则血栓再发的风险较高。肿瘤患者血栓反复形成的死亡率较未血栓肿瘤患者增加近3倍。
总之，了解静脉血栓的风险因素，生活中多加注意，不要久坐不动，养成良好的生活习惯一般可以避免深静脉血栓形成。即使患上静脉血栓只要及时发现，正规治疗效果还是不错的。
参考文献
1.geerts wh,bergqvist d,pineo gf,et al.prevention of venous thromboembolism: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)[j].chest,2008.133(6 suppl):381d-453s.
2.donati mb.cancer and thrombosis[j].haemostasis,1994,24(2):128-131.
3.中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[j].中华普通外科杂志,2017,(9):807-812
4.王南南等, 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防和治疗的现状与挑战. 现代肿瘤医学, 2018(02): 310-314.
5．马军等, 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版). 中国实用内科杂志, 2015(11): 907-920.